Nafn*:

Kennitala*:

Heimilisfang*:

Póstnúmer (veldu póstnúmer)*:
---101 Reykjavík102 Reykjavík103 Reykjavík104 Reykjavík105 Reykjavík107 Reykjavík108 Reykjavík109 Reykjavík110 Reykjavík111 Reykjavík112 Reykjavík113 Reykjavík116 Reykjavík121 Reykjavík123 Reykjavík124 Reykjavík125 Reykjavík127 Reykjavík128 Reykjavík129 Reykjavík130 Reykjavík132 Reykjavík150 Reykjavík155 Reykjavík170 Seltjarnarnesi172 Seltjarnarnesi190 Vogum200 Kópavogi201 Kópavogi202 Kópavogi203 Kópavogi210 Garðabæ212 Garðabæ220 Hafnarfirði221 Hafnarfirði222 Hafnarfirði225 Álftanesi230 Reykjanesbæ232 Reykjanesbæ233 Reykjanesbæ235 Reykjanesbæ240 Grindavík245 Sandgerði250 Garði260 Reykjanesbæ270 Mosfellsbæ271 Mosfellsbæ276 Mosfellsbæ300 Akranesi301 Akranesi302 Akranesi310 Borgarnesi311 Borgarnesi320 Reykholt í Borgarfirði340 Stykkishólmi345 Flatey á Breiðafirði350 Grundarfirði355 Ólafsvík356 Snæfellsbæ360 Hellissandi370 Búðardal371 Búðardal380 Reykhólahreppi400 Ísafirði401 Ísafirði410 Hnífsdal415 Bolungarvík420 Súðavík425 Flateyri430 Suðureyri450 Patreksfirði451 Patreksfirði460 Tálknafirði465 Bíldudal470 Þingeyri471 Þingeyri500 Stað510 Hólmavík512 Hólmavík520 Drangsnesi524 Árneshreppi530 Hvammstanga531 Hvammstanga540 Blönduósi541 Blönduósi545 Skagaströnd550 Sauðárkróki551 Sauðárkróki560 Varmahlíð565 Hofsós566 Hofsós570 Fljótum580 Siglufirði600 Akureyri601 Akureyri602 Akureyri603 Akureyri610 Grenivík611 Grímsey620 Dalvík621 Dalvík625 Ólafsfirði630 Hrísey640 Húsavík641 Húsavík645 Fosshólli650 Laugum660 Mývatni670 Kópaskeri671 Kópaskeri675 Raufarhöfn680 Þórshöfn681 Þórshöfn685 Bakkafirði690 Vopnafirði700 Egilsstöðum701 Egilsstöðum710 Seyðisfirði715 Mjóafirði720 Borgarfirði (eystri)730 Reyðarfirði735 Eskifirði740 Neskaupstað750 Fáskrúðsfirði755 Stöðvarfirði760 Breiðdalsvík765 Djúpavogi780 Höfn í Hornafirði781 Höfn í Hornafirði785 Öræfum800 Selfossi801 Selfossi802 Selfossi810 Hveragerði815 Þorlákshöfn816 Ölfus820 Eyrarbakka825 Stokkseyri840 Laugarvatni845 Flúðum850 Hellu851 Hellu860 Hvolsvelli861 Hvolsvelli870 Vík871 Vík880 Kirkjubæjarklaustri900 Vestmannaeyjum902 Vestmannaeyjum

Tölvupóstur*

Heimasími:

Farsími:

Aðildarfélag (ef ekkert er valið fer félagsaðild eftir heimilisfangi):
---Sjálfsbjörg á Akureyri og nágrenniSjálfsbjörg í Austur-HúnavatnssýsluSjálfsbjörg á BolungarvíkSjálfsbjörg í FjarðabyggðSjálfsbjörg á höfuðborgarsvæðinuSjálfsbjörg á Húsavík og nágrenniSjálfsbjörg á ÍsafirðiSjálfsbjörg á SiglufirðiSjálfsbjörg í SkagafirðiSjálfsbjörg á SuðurlandiSjálfsbjörg á SuðurnesjumSjálfsbjörg á Vopnafirði

Ert þú fatlaður/fötluð?*
jánei

Öryggisspurning* (til að koma í veg fyrir ruslpóst):
Hvað er einn plús tveir í tölustöfum?